U heeft van ons per post/e-mail een kaart ontvangen met het verzoek om de tellerstand van uw zuurstofconcentrator door te geven. Op basis van deze stand wordt uw stroomkostenvergoeding bepaald en aan u uitgekeerd. Wilt u hieronder de gevraagde gegevens invullen? De tellerstand is te vinden op uw zuurstofconcentrator. Op uw tellerstand registratiekaart staat aangegeven waar u deze precies kunt vinden.

MEER INFORMATIE OVER DE UITKERING VAN UW STROOMKOSTENVERGOEDING

Let op: Onderstaande gegevens alleen invullen als u hierover per post/e-mail van ons bericht hebt ontvangen.
Relatienummer:   (10 posities)
Naam: 
Email:* 
Geboortedatum: 
Zorgverzekeraar: 
Serienummer concentrator:  (14 posities)
Tellerstand:  (5 posities)
Datum opname tellerstand: 
Commentaar:
VOORWAARDEN VOOR TIJDIGE UITKERING
Let op: Geef uw tellerstand aan ons door uiterlijk 10 werkdagen voor het einde van het kwartaal, te weten: uiterlijk 17 maart, 16 juni, 16 september en 17 december. Te laat doorgegeven tellerstanden kunnen pas in het eerstvolgende kwartaal verwerkt worden.

Voor vragen kunt u tijdens kantooruren contact opnemen met onze Klantenservice Zuurstoftherapie op telefoonnummer 088-3276355.